Trombolyse verzacht een trombus met behulp van medicatie (fibrinolytica). Deze procedure is echter alleen mogelijk met kleine en verse trombi. Het synoniem voor trombolyse is Lysis-therapie. De medische specialismen voor trombolyse zijn interne geneeskunde, neurochirurgie en cardiologie.
Wat is trombolyse?
Een longembolie, een beroerte of een hartaanval kan trombi veroorzaken als gevolg van geblokkeerde bloedvaten. Deze bloedstolsels belemmeren de regelmatige bloedstroom in het lichaam. Een gevolg van de trombus is een gebrekkige toevoer van bloed en zuurstof naar het cardiovasculaire systeem. Celdood en weefselschade maken activatoren vrij die via complexe reacties tot fibrinevorming leiden.
Dit kan resulteren in zowel vasculaire occlusies als traumatische laesies die bloedingen veroorzaken. Trombolyse is een fysiologisch mechanisme dat obstakels voor verstoring in de aangetaste organen wegneemt door het bloedstolsel af te breken. De trombolyse vindt plaats door middel van weefselspecifieke plasminogeenactivatoren. Om ernstige en levensbedreigende schade aan de aangetaste organen en de algemene gezondheidstoestand te voorkomen, moeten deze trombi zo snel mogelijk worden opgelost.
Om dit te doen, dienen artsen medicatie toe aan de getroffen patiënt als onderdeel van een medicamenteuze therapie die bekend staat als trombolyse. De artsen introduceren verschillende geneesmiddelen systemisch in het lichaam van de patiënt door middel van infusie via de bloedbaan of lokaal bij de trombus. Deze medicijnen bevatten enzymen die bepaalde reacties in de lichaamscellen van de patiënt veroorzaken en actieve stoffen afgeven die specifieke endogene enzymen activeren.
Functie, effect en doelen
Beroertes, longembolieën en hartaanvallen zijn het gevolg van geblokkeerde bloedvaten. Deze worden veroorzaakt door het samenklonteren van het bloed. Dit proces wordt geactiveerd door het eiwit fibrine. De voorloper van fibrine is fibrinogeen, dat constant in de bloedbaan aanwezig is. Deze endogene stof is op zichzelf onschadelijk totdat deze wordt geactiveerd, bijvoorbeeld door beschadiging van een vaatwand, en verandert in fibrine.
Het fibrine vormt nu een fijn en dicht netwerk dat bloedcellen vangt en omzet in een plug die uiteindelijk de bloedvaten van de aangetaste organen verstopt en een trombus veroorzaakt. In de cardiologie is trombolyse nu de "gouden standaard". Deze medicamenteuze therapie is ook bekend onder de korte term "lysis". Om een hartinfarct veroorzaakt door een trombus te behandelen, gebruiken cardiologen drie actieve ingrediënten: 1) het proteïne streptokinase geproduceerd door de streptokokkenbacterie, 2) het lichaamseigen proteïne urokinase, dat wordt aangetroffen in urine en weefsel, 3) de genetisch geproduceerde stof tissue plasminogeen activator ( tPA), wat vergelijkbaar is met een endogeen anticoagulans.
De stof tPA wordt met name gebruikt bij de trombolyse van patiënten met een beroerte. De Tissue Plasminogen Activator is genetisch gemanipuleerd. Daarom wordt vaak de afkorting rtPA gebruikt, waarbij de eerste letter staat voor recombinant (genetische manipulatie). Het menselijk lichaam maakt regelmatig tPA in zeer kleine hoeveelheden aan, dat als lichaamseigen politiemacht fungeert in de strijd tegen de effecten van schadelijke stoffen. Zodra er kans is op bloedstolling of klontering, zorgt de tPA ervoor dat deze ongewenste bloedsymptomen bij gezonde mensen verdwijnen.
Als er bij een hartinfarct of beroerte een grotere bloedstolsel ontstaat met kans op bloedstolling, activeert de door middel van trombolyse geïnjecteerde rtPA de lichaamseigen stof plasminogeen. Dit valt het fibrogene netwerk en de resulterende trombus aan en lost het op. Lysis wordt op twee manieren uitgevoerd. Bij lokale therapie wordt de rtPA zo dicht mogelijk bij het stolsel in de bloedbaan gebracht.
De rtPA wordt systemisch door het lichaam verdeeld via een infuus. Welke van de twee methoden de medische professionals gebruiken, hangt af van de mate waarin de trombus toegankelijk is. Lysis is ook de eerste acute maatregel bij een beroerte, omdat patiënten bij succesvol gebruik sneller herstellen van de gevolgen binnen een tijdvenster van drie tot vier uur dan patiënten bij wie deze medicamenteuze behandeling niet is uitgevoerd. Het tijdvenster voor trombolyse is vier uur om levensbedreigende gevolgschade uit te sluiten. Dit toont aan dat het principe van “tijd is gelijk aan hersenen” opnieuw gerechtvaardigd is.
Om trombolyse met succes uit te voeren, telt elk kwartier. Elk verloren kwartier vergroot de kans dat patiënten gezond naar huis worden ontslagen met drie procent. Hoe eerder de trombolyse succesvol wordt uitgevoerd, hoe minder patiënten last hebben van de gevolgen van een hersenbloeding, een harttrombus of een longembolie. Het sterftecijfer daalt met vier procent (Amerikaanse NINDS-studie over trombolyse, Amerikaans medisch tijdschrift JAMA (2013; 309: 2480-2488).
Risico's, bijwerkingen en gevaren
Trombolyse is alleen een instrument voor acute noodsituaties. Het is niet geschikt voor regelmatig gebruik, omdat het gebruik van dergelijke medicijnen gepaard gaat met een hoog risico op bloedingen. Ondanks deze behandelingsgevaren is trombolyse de laatste jaren geaccepteerd als noodmaatregel nadat grootschalige onderzoeken hebben aangetoond dat de voordelen van deze therapie ruimschoots opwegen tegen de nadelen die aan de risico's zijn verbonden.
Er zijn enkele contra-indicaties voor lysis. Het mag niet worden gebruikt bij allergieën voor de gebruikte medicijnen. Als de symptomen meer dan drie uur geleden zijn of als ze niet duidelijk kunnen worden toegewezen, mag de lysis nooit worden gebruikt. Verdere contra-indicaties zijn een beroerte in de afgelopen drie maanden en een hartaanval in de afgelopen drie weken. Zo is er bij hartpatiënten een groot risico op bloedingen bij gebruik van bloedstollingsmedicatie. Andere contra-indicaties zijn een te hoge of te lage bloedsuikerspiegel en hoge bloeddruk.
Voordat trombolyse wordt gebruikt, moet bij vermoeden van een beroerte computertomografie worden uitgevoerd om te bepalen of dit het gevolg is van een ischemische insult of een verminderde bloedstroom. De lysebehandeling moet worden gestart binnen de eerste drie uur nadat de symptomen zijn opgetreden. Gedurende deze tijd wordt de patiënt naar de stroke unit van het ziekenhuis gebracht, waar de mogelijkheid van een craniale nood-CT-scan (afbeelding van de schedel) altijd beschikbaar is.
Deze therapie wordt uitsluitend uitgevoerd onder toezicht van een ervaren arts in de neurologische intensive care. De uitvoerende radioloog moet gekwalificeerd zijn om craniale computertomografie in de vroege fase van de ischemische insult te evalueren. Daarnaast moet interdisciplinaire samenwerking met een nabijgelegen neurochirurgisch centrum gegarandeerd zijn.
